入会申込書（当法人について/会員になるには/ご寄付のお願い）

政治資金オンブズマン入会申込書

私は貴会の趣旨に賛同し、入会します。
ついては、金　　　　　　　円（　　　口分）を
下記口座に送金して支払います（１口
５，０００円です）。

記

【銀行口座】
ＵＦＪ銀行　　梅田新道支店
普通預金 　　４５００３６１
名　　義
政治資金オンブズマン会計和田至博
（ｾｲｼﾞｼｷﾝｵﾝﾌﾞｽﾞﾏﾝｶｲｹｲﾜﾀﾞﾖｼﾋﾛ）

【郵便口座】
口座番号　　００９７０－５－１６１６６０
名　　　義 　政治資金オンブズマン

２００４年（平成１６年）　　　月　　　日

住　　所
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氏　　名
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Ｔ Ｅ Ｌ
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Ｆ Ａ Ｘ
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Ｅメール
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